Angelegt von Claus-Georg Becker, zuletzt geändert am 17.08.2023

22.11.2013: Qualitäts-Requirements an eine eÜberweisungs-Applikation

Nachfolgende Qualitäts-Anforderungen haben KH an die Architektur/Betrieb der eÜberweisung, die sich aus den TI-Implementierungs-Erfahrungen der KH aus der Vergangenheit ergeben haben.

Hohe Modulartität, um

• Einzelfunktionen der eÜberweisung einem Continous Delivery unterziehen zu können. In der Vergangenheit haben sich Änderungen zeitlich zu stark ausgedehnt. Es bestanden viele Abhängigkeiten zwischen der zu änderten Funktion und anderen Funktionen, was umfangreiche Tests und ein anschliessendes „grosses“ Update zur Folge hatte. Die KH-IT-Vertreter fordern deshalb einen Micro-Service-Architekturansatz.
• einzelne Services separat zu stabilisieren,
• um einzelne Services in ihrer Leistungsfähigkeit separat zu skalieren,
• Um Updates/Upgrades auf Tagesbasis oder schneller durchführen zu können.

Konfigurierbares Service-bezogenes Logging/Monitoring als Plattform-Leistung pro Service, damit

• bei einer Erhöhung der Anzahl der Services keine neue Logging/Monitoring-Infrastruktur emigriert werden muss, sondern das existierende Framework/Tooling weiterverwendet werden kann,
• Ein Gesamtbild des Systemzustandes mit Standard Logging/Monitoring-Tools analysiert werden kann,
• Korrelationen zwischen den Logging/Monitoring-Daten der einzelnen Services, basierend auf gemeinsamer Zeitbasis, möglich sind.

Zwei UI-Interfaces pro Service:

• Ein Rest-API, das in die bestehenden PS integriert werden kann. Dieses API soll standard-konform sein und damit eine einfache Integration in das PS ermöglichen.
• Ein eigenes UI, das via Browser aufrufbar ist -> siehe auch nächsten Punkt.

Ein Microservice mit „Master-UI“, das die anderen Microservice-UIs per Echtzeit-Aufruf integriert, damit

• das UI eines einzelnen MicroService zwar verändert werden kann, es jedoch keine Absprachen mit anderen MicroService-Teams braucht, sofern keine funktionale Abhängigkeit verändert wird.

Service Discovery, damit

• im Falle einer Änderung des MicroService-Deployments kein Update/Upgrade auf Anwenderseite notwendig wird.
• die eingesetzte Lösung auch als Basis/POC für TI2.0 gelten kann.

Modularität ferner, um

• Separate kleine Teams jeweils einen MicroService verantworten zu lassen; diese aber auch ggf. austauschen zu können, falls die Notwendigkeit besteht.
• Jedem Team individuell genutzte Technologien zu zugestehen. Dies sollte kein Problem sein, da ein einzelner Microservice isoliert von den anderen ist.

Messaging ohne Antwortabhängigkeit, damit

• ein MicroService nicht hängt, weil ein abgefragter MicroService nicht antwortet.
• Tokenbasierte, standardisierte Technologie eingesetzt werden kann,
• keine „Standleitungen“/Sessions etabliert werden, die ein umfangreiches Konzeption-Management erfordern.

Identitätsmangement auf Basis IDP/HBA/EGK/SMC-B, damit

• die vorhandene Infrastruktur genutzt wird.
• Die Ownerschaft für HBA/eGK/SMC-B unverändert und damit die Kontrolle über das System fortbesteht.

10.10.23: Ablauf Ein-/Überweisung Diagramm (Text folgt)

18.10.23/26.9.23 Zusammenfassung

Vorbedingungen: Alle Beteiligten Komponenten sind am Ein-/Überweisungsserver registriert.

Immer zu tun: Protokollierung.

1. Anwendungsfälle aus der Arztpraxis
   1. Arzt stellt Ein-/Überweisung ein
   2. Arzt erzeugt Ausdruck der Ein-/Überweisung
   3. Arzt löscht die Ein-/Überweisung
   4. Arzt sucht für Versicherten ein passendes KH
   5. Arzt terminiert OP-Termin/Aufnahme-Termin/Ambulanz-Termin.
2. Anwendungsfälle des Versicherten
   
   1. Versicherter lädt sich Ein-/Überweisungsinfo auf das FdV
   2. Versicherter druck sich Ein-/Überweisungsinfo aus
   3. Versicherter stellt Sichtbarkeit der Ein-/Überweisung für ein KH am FD aus
   4. Versicherter schaltet ePA zum Lesen für KH frei/ nicht frei
   5. Versicherter schaltet ePA zur Zusammenarbeit mit KH frei/nicht frei
   6. Versicherter erhält Nachricht im FdV, dass das KH neue Dokumente eingestellt hat.
   7. Versicherter sucht für Versicherten ein passendes KH
   8. Versicherter terminiert OP-Termin/Aufnahme-Termin/Ambulanz-Termin
   9. Versicherter kommuniziert via ePA mit dem KH: Formulare lesen, ausfüllen
3. Anwendungsfälle des KH
   1. Lesen der Ein-/Überweisungs-Information
   2. Umsetzung der Ein-/Überweisung (Quittierung)
   3. Löschen der Ein-/Überweisung
   4. KH stellt Formulare und Informationen in ePA ein
   5. KH erhält Nachricht vom Versicherten

Vorteile für KH, Versicherte, Praxis (2019: >19.000.000 Aufnahmen)

• Praxis: Überweisung digital, ohne Papier, TERMINSERVICE
• Patient: Besserer Behandlungsqualität durch frühzeitigen digitalen Austausch, (optional selbst aussuchen)
• Arzt im KH: Flexible Einsichtnahme in Überweisung und Unterlagen.
• KH-Aufnahme: Vorabklärung aller Formaltäten digital.

18.10.23/14.9.23:

1. Muss der Versicherte parallel mit mehreren KH verhandeln können?
   Ja, er/sie soll bis zu 3 KH kontaktieren können, um sich vorab zu informieren. Eine Voruntersuchung und anschließende Um-Entscheidung für ein anderes KH erfordert allerdings eine neue Überweisung. Für die die Vorabinformation des Versicherten mit den KH-Vertretern (z.B. operierender Arzt) soll die ePA freischaltbar sein und die Überweisung sichtbar.
2. Welche alternativen zur Handy-App gibt es?
   Papier und eGK basierter Zugriff auf den Überweisungsserver. Allerdings muss der/die Versicherte für die Vorabinfo dann physikalisch im KH anwesend sein um die eGK zu stecken bzw, die Papierüberweisung zu zeigen, dies entspricht dem aktuellen Prozess. In beiden Fällen bleibt die Gültigkeit der Überweisung erhalten, wenn es sich um ein Informationsgespräch handelt und nicht um eine Voruntersuchung.
   Die App sollte entweder eng an die App der Versicherung gekoppelt sein oder die Funktionen zum Zugriff auf den Überweisungsserver erweitern die App der Versicherung.
3. Welche Dokumente könnten vor der Aufnahme ausgetauscht werden?
   Sämtliche Dokumente, die der/die Versicherte lesen/zur Kenntnis nehmen/bestätigen/unterschreiben kann ohne, dass ein Arzt oder anderes KH-Personal anwesend sein muss.
4. Kann der Versicherte nach der "Überweisungs-zuweisung" nochmal alles rückgängig machen?
   Nein, ab dem Zeitpunkt der Voruntersuchung erfordert eine Um-Entscheidung eine neu Überweisung durch den überweisenden Arzt.
5. können Überweisungen durch die ausstellende LEI wieder gelöscht werden?
   offen
6. Was ist der nachweisbare Vorteil?

Etwa 30.000 Einweisungen in Deutschland / Tag

Quelle: Einweisung ins Krankenhaus und die Terminvereinbarung - Wie es funktioniert

Annahme: Pro Überweisung sparen wir 0,5 Stunden Aufwand,

• • • → 15.000 Stunden / Tag
    • entspricht 3 Millionen Stunden/Jahr (200 Öffnungstage Praxen)
    • entspricht 2.000 Arbeitsplätzen

Hinzu kommt Vorteile, die sich schwer beziffern lassen:

• • • Unterstützung der Datenerfassung durch ein digitales System zur Verbesserung der Datenqualität (weniger bis keine Nacharbeit).
      • durch den Einweiser / Überweiser
        • elektronisches Formular im PVS
        • automatisierte Verarbeitung im KIS
      • durch den Patienten / die Patientin
        • Berechtigung auf ePA zum möglichst frühesten Zeitpunkt.
        • Ausfüllen aller notwendigen Formulare durch den Versicherten vor der Aufnahme via ePA oder KH-Portal
    • Vollständige und sichere Übermittlung der Patientendaten / -identität zum KH ohne/vor dem ersten Vor-Ort-Termin für den Patienten 
      • Zugriff auf die ePA wird für das KH frühzeitig möglich
      • Ggf. kann das KH diese Identitätsdaten für eine KH-Portallösung nachnutzen
      • Aufnahme kann sehr gut vorbereitet werden, da alle relevanten Daten bereits bekannt
      • Verringerung von Medienbrüchen durch Volldigitalisierung.
    • zeitlich flexible Beschäftigung des behandelnden Arztes im KH vor der Aufnahme
      • wichtig für die Terminvergabe / Triage 
      • Krankheitsbildspezifische Terminierung via Termin-Service
    • Darstellung der KH-Leistungen über eine "Gelbe-Seiten-Info" für Arztpraxen und Versicherte (FdV)
    • Vorteile für den Patienten
      • Verringerung des Aufwandes (Zeit und ggf. Weg) beim Erstkontakt zu einem Krankenhaus
        • Kein Anruf, ggf. mit Wartezeit
        • Keine Fahrt zur KH-Ambulanz allein zur Vereinbarung eines Termins zur Vorbesprechung
      • Wahlfreiheit bleibt erhalten
        • Vorstellung bei max .3 Häusern parallel verhindert ein Blockieren.
        • Häuser bleiben in Konkurrenzsituation.
        • Sobald sich die Patientin oder der Patienten für ein Haus entscheidet kann der Behandlungsprozess anlaufen.
        • Entscheidung kann schon beim Haus- / Facharzt getroffen werden und damit minimiert sich der zeitliche Versatz zur Weiterbehandlung.
      • Höhere Transparenz
        • Terminierung entsprechend der Dringlichkeit.
        • Früher Austausch mit der Fachabteilung ermöglicht Rückfragen zur bisherigen Krankengeschichte.
        • Vorabinformation für den Versicherten via ePA oder KH-Portal
    • ...??

Hochrechnung für die Bearbeitung von Überweisungsschreinen / Beispiel UK Heidelberg:

Im Rahmen einer Projektarbeit wurde der Prozess zur Verarbeitung von Überweisungsscheinen am Universitätsklinikum Heidelberg (UKHD) näher untersucht. Die Verarbeitung der Überweisungsscheine findet mittels eines zusätzlichen Dokumentenverarbeitungsprogramms statt, welches auf dem Schein vorhandene Barcodes sowie andere bedruckte Bereiche per OCR auslesen kann. Auf diese Weise wird vermieden, dass die Daten der papiergebundenen Überweisungsscheine komplett manuell in die Systeme des UKHD übernommen werden müssen.

Bei der detaillierten Analyse einer Stichprobe von 1000 Überweisungsscheinen konnten viele Fehler in der automatisierten Verarbeitung identifiziert werden. Häufig sind beispielsweise Fehler beim OCR-Scan insbesondere der Kassen- & Versichertennummer sowie der Betriebsstätten- & Arztnummer. Diese sind bedingt durch z.B. schlecht bedruckte Überweisungsscheine, nicht lesbare Barcodes, fehlende oder falsch geklebte Patientenetiketten etc. Hinzu kommen Fehler in den Patientenstammdaten, der Versicherung oder dem überweisenden Arzt.

Die Arbeit kam zu dem Ergebnis, dass weniger als 1% der Überweisungsscheine ohne manuelle Nachbearbeitung eingelesen werden konnten. Bei über 99% traten ein oder mehrere Fehler auf, so dass die Daten manuell nachbearbeitet werden mussten.  

Der Aufwand für die Korrektur wurde je nach Fehlerart gemessen. Die Zeit für die Überprüfungen und Korrekturen variieren je nach Fehler von 0,5 bis zu 10 Minuten. Im Durchschnitt braucht jeder Überweisungsschrein eine Nachbearbeitung von etwas mehr als 1 Minute (im Jahr 2021: 3931h für 226400 Überweisungsscheine).

Allein am UKHD werden somit pro Jahr über 2 Personalstellen allein für die Bearbeitung automatisiert verarbeiteter Überweisungsscheine benötigt.

Quelle: Lukas Buetschle. Fallpflege durch automatisiertes Einlesen von Überweisungsscheinen und deren Plausibilisierung mit dem Dokumentenverarbeitungsprogramm tangro. Projektarbeit im Rahmen des Studiengangs BWL-Gesundheitsmanagement an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg Mannheim. 29.04.2022.

Anmerkung: Vielleicht kann man dies noch auf Deutschland hochrechnen - leider habe ich leider keine Zahl an Überweisungen analog zu den oben genannten Einweisungen für Deutschland gefunden! 

Mitschrift vom 31.8.23:

Überweisungs-Infrastruktur:

Wir schlagen die Einführung einer Überweisungsinfrastruktur für die TI vor, deren Workflow für eine Überweisung vergleich bar mit dem eRezept ist.

Das Überweisungsobjekt, „Überweisung“, wird in der Arztpraxis erzeugt, eingestellt (->Überweisungs-Server), und dient dem Transport von Versicherten-Stamm-Daten sowie den ePA-Berechtigungszugriff in Richtung KH.

Nachdem das Überweisungsobjekt eingestellt wurde, kann der Versicherte mittels registrierter-Handy-App sowohl das KH auswählen als auch mit dem KH in Verbindung treten. Terminabsprachen werden im Vorfeld geklärt (telefonisch). Die Überweisung kann wegen möglicher Irrtümer auch rückgängig gemacht werden.

Nach Auswahl des KH, Zustellung der Überweisung und Bestätigung des Termins, kann der weitere Datenaustausch zwischen KH und Versichertem digital erfolgen (via ePA). Der Austausch zwischen KH und Kasse zur Kostenübernahme wäre medienbruchfrei vorbereitet.

Vorteil: Die Möglichkeit eines grossen Teils des notwendigen Datenaustauschs zwischen KH und Versichertem ist bereits im Vorfeld möglich. Am Tag der Aufnahme ist die Gefahr von „Staus“ im KH geringer, eine Vorbereitung auf das medizinische durch die Ärzte ist vor Aufnahme möglich, ebenfalls die Klärung von zeitaufwendigeren Fragen.

Synchrone Kommunikation (online CheckIn): Im Rahmen der Diskussion um die Überweisungs-Infrastruktur haben wir zusätzlich das Thema Kommunikation zwischen Kasse und KH betrachtet und halten eine synchrone Kommunikation für effektiver: Eine Übertragung einer Information von der Kasse zum KH, z.B. Versicherten-Nachweis beim online-Check-In, via KIM ist nicht synchron und kann Verzögerungen im Ablauf verursachen - die Nachricht braucht eine unbestimmte Zeit und sie muss aus der Menge der erhaltenen Nachrichten erst herausgefischt werden. Alternativ schlagen wir eine Kommunikation via Kassen-Portal vor. Die anfragende LEI enthält dann direkt die gewünschte Information in Echtzeit und ohne notwendige Mail-Selektion.

Mitschrift vom 24.8.23:

Abrechnung/VSD:

Für die Abrechnung benötigt ein KH die Versicherten-Stamm-Daten (VSD) und speichert diese dauerhaft im KIS. Die Übernahme der VSD ins KIS ist bei Erstbesuch notwendig, bei allen weiteren Besuchen wird lediglich die Identität des Versicherten geprüft und, wenn ein nächstes Quartal erreicht ist (der Versicherten-Status ist jeweils für nur das aktuelle Quartal gültig), ob der gespeicherte Versichertenstatus weiterhin besteht.

• Ist ein Versicherungsverhältnis nach VSDM abgelaufen (bzw. nicht mehr nachweisbar), fragt das KH-Personal zwecks Abrechnungsmöglichkeit zunächst beim Versicherungsträger nach, beim Sozialamt.
  • Bei der Feststellung der Identität eines Patienten handelt das KH nach eigener Einschätzung:
    • Patient bekannt, oder
    • Bild auf eGK stimmt mit Patient überein, oder
    • Personalausweis-Prüfung (ebenfalls Bild).
  • Zu den VSD gehören Name, Adresse, … und KVNR. Die KVNR (Krankenversicherten-Nummer) ist notwendig:
    • zum Ausstellen eines eRezeptes, und
    • zum Zugriff auf die ePA, und
    • zur Abrechnung mit der Krankenversicherung.
  • Für Patienten ohne eGK oder PKV-Bescheinigung kann es einen Behandlungsschein durch das Sozialamt geben. Dieser enthält ebenfalls VSD, wodurch eRPs ausgestellt, auf eine ePA zugegriffen werden, und ggü. dem Sozialamt abgerechnet werden kann.
  • Für PK-Versicherte (ohne eGK) kann als eGK-Ersatz der Online-Check.In durchgeführt werden (siehe Pkt. "online-Check-In").

Online-Check-In:

Für den Online-Check-In scannt der PK-Versicherte den QR-Code der LEI mit einer PK-App seines (bei der PV) registrierten Handies ab. Das Handy kontaktiert die PV und übermittelt die aus dem QR-Code gewonnene Email-Adresse der LEI. Die PV sendet darauf hin eine „Bestätigung“, die die VSD des PK-Versicherten enthält, via KIM an die LEI. 

Kritik:

• Die KIM-Nachricht könnte zu lange unterwegs sein, so dass für die Ausstellung eines eRezepts zu viel Wartezeit entsteht.
• Das KH-Personal muss eventuell aus einer Vielzahl von eingehenden Nachrichten, die Richtige herausfinden. Dies bleibt erwarteter-weise auch dann schwierig, wenn Nutzungskennzeichen/Dienstkennungen für KIM eingeführt sind -> Dann müssten immer noch alle Beteiligten das System vollständig umgesetzt haben und genau nach Vorgaben nutzen. Davon kann nach bisheriger Erfahrung nicht ausgegangen werden.

Alternativ-Vorschlag:

• Die Versicherte präsentiert via Handy eine integritätsgeschützte VSD ggü. dem PS. Das PS prüft die erhaltenen Daten durch Zugriff auf ein Web-Portal der PV. Dieser Weg ist schneller und unabhängig von KIM-Nachrichten (Laufzeit, Identifikation).
  • Hinweis: Nach Rücksprache mit den gematik-Kollegen wurde diese Variante verworfen, da dem PS das Lesen eines nicht-Viren-geprüften Datensatzes zugemutet wird. Ein Angreifer könnte im QR-Code oder NFC-Datensatz einen Virus platzieren, der aktiv werden könnte, noch bevor der Datensatz, innerhalb des PS, zur Integritätsprüfung gelangt.

MIO Anamnese:

Anamnese-Vorgespräche könnten durch ein "MIO Anamnese" unterstützt werden: Heute durchläuft der Patient während des Aufnahme-Prozesses im KH verschiedene Stationen (Ärzte, Pflege, Datenschützer, etc.) um, Papier-gebunden, Aufklärung zu erhalten und Bestätigungen zu geben. Hier könnte der Einsatz eines MIOs der ePA effektiver sein:

• Vom Patienten durchzulesende Informationen des KH könnten bereits im Vorfeld über die ePA bereitgestellt werden.
• Medizinisch relevante Informationen des Patienten könnten im Vorfeld durch behandelnde Ärzte des KH via ePA geprüft werden.

Mitschrift vom 17.8.23:

Ziel: Datenaustausche vor die eigentliche Aufnahme legen....→ "onboarding@home", "self-check-In"

1. Personengruppen des Aufnahmeprozesses

   • Selbstzahler,

   • PKV, GKV,

   • sonstige Kostenträger (Sozialamt, ...),

   • BG,

   • Ausländer,

   • Begleitpersonen (Eltern, Amtsvertreter)

1. Aufnahme-Art:

   • Elektiv , Notfall
   • ambulant, stationär (auch Belegärzte), voll-, teilstationär, vor- und nachstationär, stationsäquivalent,
   • Sonderfälle: Studienfälle, externes Konsil (externes Krankenhaus)

1. Prozessfunktionalitäten:

1. • Patentenidentifikation (eID, Personalausweis)
   • Administrative Daten ("301", Dale-UV"),
   • Kostensicherung...Vsdm, Online-check-In, Heil- & Kostenpläne
   • Einwilligungen, (Organspende, Patientenverfügung, zentrales Vorsorgeregister, Datensverarbeitungs-Einwilligung, Entlassmanagement)
   • Verträge (Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag) 
   • vorhandene Daten: Bilder, Befunde , etc. vom Patienten bereitgestellte med. Daten, 
   • Anamnese (ärztlich, pflegerisch, sozialdienst, ...)
   • strukturierter Datenaustausch aufenthaltsbegleitend (ePa, Realtime, Nfdm, eMp)
   • Registerdaten: Transplantation, Implantate, Krebsregister
   • meldepflicht: IFSG

Vorgehensvorschlag: Datenquellen festetellen.